Corona-Schutzimpfung

Sehr geehrte Patienten/innen,

Über dieses Tool können Sie sich zu einer Corona-Impfung anmelden. Booster-Impfungen erfolgen gemäss STIKO Empfehlung. Bitte füllen Sie das Formular komplett aus, sodass wir vorab prüfen können, ob eine Impfung indiziert ist.

Hausarztpraxis Dr. Simon Fachinger


    Eintragung zur Corona-Schutzimpfung

    *=Pflichtfeld

    Bitte zutreffende Angaben ausfüllen!

    • Erste Impfung mit Impfstoff: am:
    • Zweite Impfung mit Impfstoff: am:
    • Dritte Impfung mit Impfstoff: am:
    • Vierte Impfung mit Impfstoff: am:

    (Falls noch keine Impfung erhalten, bitte "Noch nicht" eintragen)

    Sie hatten bereits eine oder mehrere Corona-Infektionen?

    Falls zutreffend, bitte hier Datum des positiven PCR-Test angeben

    Weitere Infektionen?:



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    Dokumente zur Impfung:

    Die benötigten Aufklärungen und Einverständniserklärungen stehen zum Download bereit. Bitte bringen Sie diese bereits unterschrieben zum Impftermin mit. Bitte nicht vorab an die Praxis Faxen oder abgeben.


     

      Abmeldung von Impftermin

      *=Pflichtfeld



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